Rizika a možné komplikace při zvětšení prsou

 

Zvětšení prsou neboli augmentace vede již dlouhá léta u nás i ve světě pomyslný žebříček hitparády plastických operací. Jedná se o zákrok, který podstupují ženy po dvacítce, ale i maminky po těhotenství a porodech. Ačkoliv ke komplikacím v souvislosti s augmentací prsů pomocí silikonových prsních implantátů dochází velmi zřídka, je nutné na ně upozornit.

I když každá pacientka může pociťovat následně po augmentaci vlastní individuální obtíže spojené s operací, klinická data naznačují, že většina žen je s výsledkem augmentace i přes výskyt těchto obtíží spokojena.

Výsledek, kterého může být dosaženo, má svá omezení. Pacientky s nestandardními požadavky musí akceptovat, že se riziko komplikací výrazně zvyšuje. Jedná se především o použití nadměrně velkých a těžkých implantátů, použití tvaru implantátů a umístění, které neodpovídají konkrétní anatomii těla pacientky, požadavek na dosažení absolutní symetrie, který není technicky téměř nikdy zcela možný.

První část rizik souvisí s hojením ran. Jedná se např. o:

• Infekce
• Krvácení
• Neprokrvení tkáně v místě operace (případně odumření tkáně – nekróza)
• Špatné hojení
• Otoky a modřiny
• Vývoj jizev
• Dočasně omezená citlivost bradavek

Některé z těchto komplikací jsou přechodné a pominou (otoky, modřiny), další je důležité včas konzultovat s operatérem.

Druhá skupina možných komplikací je spojena se samotným implantátem. Jedná se o:

• Kapsulární kontrakturu (kapsulaci)
• Prasknutí implantátu (rupturu)
• Kalcifikaci
• Změnu pozice implantátu
• Vytlačování implantátu
• Kožní zvrásnění a nerovnosti
• Anaplastický velkobuněčný lymfom spojený s prsními implantáty (BIA-ALCL)
• Breast implant illness (BII)

Kapsulární kontraktura

Za normálních okolností se okolo cizího tělesa, např. prsního implantátu, tvoří vazivové jizevnaté pouzdro jakožto imunitní reakce, která má za cíl jeho izolaci. Ke kapsulární kontraktuře dochází, když se vzniklé jizevnaté pouzdro smrští a stlačí implantát. To může způsobit, že prs ztvrdne a může se objevit různý stupeň nepohodlí, bolesti a hmatatelnosti. Kromě toho může kapsulární kontraktura způsobit deformaci prsu, viditelné svraštění povrchu nebo posunutí implantátu. Může se také ztížit odhalení rakoviny na mamografickém vyšetření.

Výskyt kapsulární kontraktury se nedá předvídat. Kontraktura se častěji objevuje po infekci, hematomu a seromu a s časem se pravděpodobnost jejího výskytu zvyšuje. Objevuje se častěji u pacientek, které podstupují revizní operaci než u pacientek, které podstupují operaci s primárním vložením implantátu.

Korekce kapsulární kontraktury může vyžadovat chirurgické odstranění nebo uvolnění pouzdra, anebo odstranění a případnou výměnu samotného implantátu. Někteří výrobci implantátů nabízejí při výskytu kontraktury např. nové implantáty při reoperaci zdarma v rámci záručních podmínek.

Ruptura

Prsní implantáty mohou potenciálně zůstat nedotčené v těle po celá desetiletí, přesto může nakonec každý implantát v určité chvíli selhat.

K ruptuře implantátu může dojít kdykoliv po jeho vložení, ale pravděpodobněji k němu dojde, když je implantát na svém místě dlouho. Ruptura prsního implantátu plněného silikonovým gelem bývá většinou tichá, to znamená, že klientka nepozoruje žádné symptomy ani žádné fyzické známky změn na implantátu. Proto je vhodné podstupovat pravidelně̌ ultrazvukové vyšetření.

Jasnou známkou porušení celistvosti implantátu je sonografický průkaz gelu v podpažních uzlinách po první vložení implantátů. První vyšetření by mělo být provedeno 1 rok po operaci a další vyšetření by měla následovat v pravidelných ročních intervalech.

Ruptura se může také projevit vznikem hmatné zatvrdliny v okolí implantátu nebo v podpaží, změnou nebo ztrátou tvaru prsu nebo implantátu, pícháním, otokem, ztvrdnutím prsu. V případě ruptury by se měl implantát odstranit, a to s výměnou či bez výměny. V případě výskytu ruptury se mohou dle typu implantátu uplatňovat záruky výrobce.

Bolest

Většina klientek podstupujících augmentaci bude mít určité pooperační bolesti prsů a/nebo hrudníku. Je třeba počítat s tím, že časné pooperační bolesti mohou být velmi intenzivní, mnohdy až nečekaně velké a bude nutné, abyste užívala analgetika. Přestože u většiny pacientek bolest běžně ustoupí poté, co se zotaví po operaci, u některých se může bolest stát chronickým problémem. Příčinou chronické bolesti může být aktivace nervových zakončení během hojení jizvy po chirurgickém zákroku, hematom, posouvání implantátu, infekce, příliš velké implantáty nebo kapsulární kontraktura. Je důležité, abyste o případných pooperačních bolestech informovala svého chirurga.

Změny bradavky a citlivosti prsu

Operace prsů může vést ke zvýšení/snížení citlivosti prsu a/nebo bradavky. Rozsah změn je různý – od intenzivní přecitlivosti až k nulové citlivosti v bradavce nebo prsu. Změny mohou být dočasné ale i trvalé a mohou ovlivnit sexuální reakce klientky nebo schopnost kojit. Rozsah změn nelze předem určit. V principu změny souvisí s použitou technikou a rozsahem zákroku, který je nutný na prsu provést.

Kalcifikace

V jizevnaté tkáni uvnitř prsu se mohou tvořit ložiska vápníku, která mohou způsobit bolest a tuhost a mohou být viditelná na mamografickém vyšetření. Tato ložiska je nutné odlišit od ložisek vápníku, která jsou známkou rakoviny prsu. Může být nezbytná další operace k odstranění a vyšetření kalcifikací.

Vytlačování implantátu

Nedostatek okolních měkkých tkání, místní trauma nebo infekce mohou vést k vytlačování implantátu ven otvorem v měkkých tkáních. Tyto potíže byly hlášeny při použití steroidních léčiv nebo po radioterapii v této oblasti. Pokud se objeví porušení tkáně a implantát bude obnažen, může být nezbytné jej odstranit, což může vést k další tvorbě jizev a/nebo ztrátě prsní tkáně.

Změna pozice implantátu

Posunutí, rotace a migrace implantátu ze svého původního umístění jsou doprovázeny nepohodlím a/nebo zkreslením tvaru prsu (viditelným vlněním na kůži). To může vést k nezbytnosti další operace.

Kožní zvrásnění a nerovnosti

Viditelná a hmatatelná zvrásnění implantátů a kůže prsů jsou po vložení silikon-gelových implantátů častá. Mohou být výraznější v případě implantátů se strukturovaným povrchem nebo v případě pacientek s tenkou prsní tkání. Hmatatelná zvrásnění a/nebo záhyby mohou být zaměněny s hmatatelnými nádory a vyžadují podrobnější diagnostiku. Kožní nerovnosti vznikají na koncích řezů v případě přílišného nadbytku kůže. Ke zlepšení stavu dochází s postupem času, někdy je nutné přebytečnou kůži chirurgicky odstranit.

Nekróza

Nekróza je odumření části tkáně okolo implantátu. Může bránit v hojení ran a vyžadovat chirurgickou korekci a/nebo odstranění implantátu. Po nekróze se může objevit malá deformita jizvy. Rizikové faktory spojené s nekrózou zahrnují infekci, použití steroidních léčiv, kouření, chemoterapii nebo radioterapii a terapii nadměrným teplem nebo nadměrným chladem. Zvláštním případem je tuková nekróza, při které dochází k odumření tukové tkáně hluboko v podkoží a projevuje se jako tuhý hmatný uzel. Oblast tukové nekrózy je někdy nutné chirurgicky odstranit.

Anaplastický velkobuněčný lymfom spojený s prsními implantáty (BIA-ALCL)

Onemocnění BIA-ALCL (Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma, zkráceně BIA-ALCL) je velkobuněčný lymfom vyskytující se ve spojitosti s prsními implantáty. Prsní lymfom není klasifikován jako rakovina prsu, ale rakovina lymfatického systému v oblasti prsou s velmi dobrými vyhlídkami na uzdravení. Tento typ lymfomu není popsán jen u texturovaných implantátů, ale také u hladkých implantátů, expandérů, alveolárních implantátů, dokonce i okolo osteosyntetického materiálu při léčbě zlomenin.

Vznik BIA-ALCL lymfomu je spojován se všemi výrobci implantátů. Jako jedna z příčin ALCL se uvádí chronický zánět prsou způsobený bakteriální kontaminací, chronickým drážděním z textury implantátu či genetickou predispozicí. BIA-ALCL se objevuje u žen po 6-8 letech od vložení implantátu náhlým a bolestivým otokem jednoho z prsů. Otok může být ale způsoben i jinými onemocněními.

Diagnostika probíhá na základě cytologie, kdy se odebere tekutina z prsu. Je nutné říci, že se jedná o vyléčitelné a velmi řídce se vyskytující onemocnění.

Léčba probíhá vyjmutím implantátu a kapsuly, stejně jako vyříznutím jakýchkoliv souvisejících hmot. Pacienti v počáteční fázi onemocnění nepotřebují žádnou další léčbu. V opačném případě následuje onkologická léčba, chemoterapie je nezbytná v případě rozšíření do lymfatických uzlin.

Jedná se o velmi řídce se objevující onemocnění, jehož výskyt se předpokládá pouze u 1:50 000 až 1:300 000 žen po augmentaci prsou. Od roku 1997 bylo po celém světě potvrzeno 457 případů, 9 pacientek na něj bohužel zemřelo (zdroj: oficiální dopis FDA z 22. března 2019).

Prezident ISAPS vysvětluje riziko a četnost onemocnění BIA-ALCL ostatním plastickým chirurgům tak, že dvoudenní pobyt v New Yorku je mnohem rizikovější, než-li pravděpodobnost onemocnění tímto léčitelným a velmi vzácným onemocněním. V ČR je dosud (k březnu 2019) evidovaný jediný případ tohoto vzácného onemocnění.

Breast implant illness (BII) – nemoc z prsních implantátů

V nedávné době v médiích často diskutované téma Breast implant illness (BII) je záležitostí, která bezesporu ovlivňuje rozhodování žen o augmentaci prsou pomocí prsních implantátů. Jedná se o souhrn zdravotních obtíží, které jsou spojovány s přítomností prsních implantátů v těle. Do skupiny příznaků Breast implant illness spadají symptomy imunitní, zažívací, dermatologické či například kardiorespirační. Některé ženy hlásí bolesti kloubů, únavu, duševní vyčerpanost nebo autoimunitní onemocnění.

Odborné instituce a výzkumy prozatím neprokázaly souvislosti mezi prsními implantáty a uvedenými příznaky. Nadále je toto téma zkoumáno. V mé vlastní praxi se s obtížemi po implantaci setkávám velmi zřídka, obecně převažují pozitivní emoce a pociťovaná lepší kvalita života žen po augmentaci.

Rakovina prsu

Studie dokumentují, že u pacientek s prsními implantáty není riziko výskytu rakoviny prsu vyšší než u žen bez prsních implantátů. Jednou měsíčně byste měla provádět rutinní samovyšetření prsů a měla byste být poučena, jak odlišit prsní implantát od prsní tkáně. Dále byste měla absolvovat doporučená lékařská vyšetření jako je mamografie/ultrazvuk v rámci skríningu rakoviny prsu. Informujte, prosím, lékaře provádějícího vyšetření o přítomnosti, typu a umístění svých implantátů.

Překážka pro mamografii

Prsní implantáty (zejména implantáty umístěné pod prsní žlázou) mohou komplikovat interpretaci mamografických snímků tím, že zakryjí prsní tkáň pod sebou a/nebo stlačí tkáň ležící nad nimi. Přesto množství studií zkoumajících rakovinu prsu u žen s implantáty neodhalilo významný rozdíl ve stádiu onemocnění v době diagnózy, přičemž se zdá, že prognóza je podobná u žen s implantáty a bez nich. Současná doporučení pro předoperační nebo preventivní mamografická vyšetření u klientek s prsními implantáty se neliší od doporučení pro ženy bez těchto implantátů. Před vyšetřením je nutné vyšetřujícího lékaře upozornit na přítomnost implantátů.

Neuspokojivé výsledky a další revizní operace

Po operaci se mohou v pozdějším pooperačním období (po více než 1 měsíci a později) objevit neuspokojivé výsledky. Může jít o zvrásnění implantátu, asymetrie, posunutí a rotace implantátu, hmatatelnost/viditelnost implantátu, deformace jizvy a/nebo tvorbu hypertrofických jizev. Některé z nich Vám mohou způsobit nepohodlí. Pečlivé předoperační plánování a chirurgická technika mohou neuspokojivé výsledky minimalizovat, ne jim však zcela zabránit.

V případě, že jsou přítomné jakékoliv asymetrie před operací, je velmi vysoké riziko, že nebudou operací srovnány, naopak, mohou se zvýraznit. Běžná asymetrie, která se vyskytuje u většiny lidí, je ovlivněna mnoha faktory jako je tvar hrudního koše, pevnost kůže, zásoba tukové tkáně, stavba těla a svalový tonus. Zejména se jedná o asymetrie v poloze bradavek a dvorců, o asymetrie objemu a asymetrie tvaru prsou. Pokud jsou stranové rozdíly prsou velmi velké, může být v některých případech nutné provedení více zákroků pro dosažení co nejvyšší shody, které si však vyžádá i vyšší náklady.

V průběhu let dochází na těle v důsledku stárnutí ke změnám vzhledu v důsledku genetických vlivů, slunečního záření, váhovým změnám, těhotenství, menopauzy nebo jiných okolností nesouvisejících s operací. Podstoupený zákrok Vám tyto vlivy není schopný eliminovat, a je proto třeba očekávat, že se v důsledku takového vývoje změní i tvar, velikost a poloha prsou.

Každý operační zákrok do určité míry ovlivní běžný život pacienta do doby plného zotavení. Následná péče je důležitá pro dosažení úspěšného výsledku operace. Proto je nezbytné pečlivé dodržování všech pokynů lékaře.

Je nutné podotknout, že všechny uvedené komplikace jsou díky vysoké úrovni současné medicíny velmi vzácné, ale žádný lékař nemůže garantovat, že k nim nedojde. Pacientka vždy musí být o případných rizicích informována a měla by zhodnotit poměr přínosu z operace a rizika, které je s ní spojené. Jen ve výjimečných případech je třeba vyřešit komplikaci reoperací.