Tubulární prsa

Tato deformita se označuje tuberózní nebo i tubulární prsa dle tvaru, který patologicky změněný prs zaujímá. Jedná se především o prsy s úzkou základnou, válečkovitého tvaru, často se zvětšeným dvorcem, kterým vyhřezává část prsní žlázy.

Anatomie a embryologie tuberózních prsou

Prsy se vyvíjejí z mamární lišty, který vzniká již v nitroděložním vývoji. V průběhu vývoje se většina této mamární lišty ztrácí a zůstává malá část v oblasti hrudníku, která proniká měkkými tkáněmi a utváří základ prsu ke konci nitroděložního vývoje. Tato část je v klidu až do období puberty, kdy vlivem hormonů začíná růst do cca 15. až 16. roku věku, kdy prs dosáhne již typického tvaru.

Tkáň prsu se během svého vývoje obaluje fasciálním (povázkovým) obalem, povrchovou fascií, která je pod kůží, a hlubokou fascií ležící na hrudním svalu.

Fasciální obal chybí v oblasti bradavky a dvorce.

V případě tubulárních prsou se z povrchových fasciálních obalů vytváří tuhý kruh vazivové tkáně okolo žlázy, který brání normální expanzi tkáně prsního parenchymu do stran během vývoje v pubertě. Vzhledem k nepřítomnosti fascií v oblasti pod dvorcem roste během vývoje prs spíše dopředu a může až vyhřezávat do oblasti dvorců, což způsobuje až bizarní vzhled nového prsu. Hustota a pevnost vazivových tkání bývá výraznější zejména v dolní části (dolním pólu) žlázy, a zde se díky tomu projevuje největší deficit tkání s vysoce uloženou podprsní rýhou oproti normálnímu stavu.

Typy deformit tubulárních prsou

Závažnost poruchy u tubulárních prsů je různá, od mírného deficitu ve vnitřním dolním kvadrantu, přes deficit obou dolních kvadrantů, až po celkovou hypoplazii všech kvadrantů s herniací (vyhřeznutím) prsního parenchymu skrz dvorec. Jednotlivé typy popisuje např. klasifikace dle Grolleau (stupně I-IV deformity).

Nejběžněji zaznamenáváme tyto 3 typy deformit tubulárních prsou:

1. deficit ve vnitřním dolním kvadrantu – způsobuje porušený vývoj vnitřní spodní části prsu

2. deficit obou dolních kvadrantů – je patrná nevyvinutá dolní část prsu pod bradavkou, takže chybí spodní objem prsu, naopak horní část prsu je vyvinutá. Tím dochází často k povislým prsům, kdy bradavky směřují dolů

3. deficit všech kvadrantů – pro ten je typická malá základna prsou, rozšíření a vyklenutí dvorce a bradavky

Operační možnosti pro korekci deformit tuberózních prsou

Principy:

• Redukce velikosti dvorce
• Zvětšení množství kůže v dolním pólu s posunem podprsní rýhy
• Expanze žlázového parenchymu (nářezy)
• Zvětšení objemu žlázy (implantát)

Přístup a jizvy k parenchymu

Jizvy při operacích tuberózních prsou jsou většinou v oblasti kolem dvorce. Tato jizva se využije k redukci obvodu dvorce a současně zajistí přístup k operačnímu řešení parenchymu žlázy.

Management parenchymu – operační řešení

Pro operační řešení tubulárních prsou existuje více různých technik, každá má svá specifika a rizika. Principem je uvolnění vazivových pruhů, které stahují žlázu a nedovolují její rozbalení do správného tvaru. Současně po uvolnění pruhů dochází k oploštění tvaru prsu a jeho rozprostření do šířky do míst, kde byl tkání nedostatek.

Techniky použitelné pro řešení tuberozních prsou

• Pucket – horizontální naříznutí zadní strany žlázy a jeji rozbalení směrem dolů, umožňující doplnění chybějícího objemu v oblasti podprsní rýhy po jejím posunu
• Mandrekas – vertikální rozříznutí celého prsu ze zadní strany žlázy na dva laloky uvolňující vazivové pruhy
• Alejandro Noguiera – rozříznutí žlázy na 4 laloky
• Ribeiro – vytvoření dolního laloku z žlázy s uvolněním vazivových pruhů a doplněním objemu do dolní části prsu
• Transversální nářezy žlázy ze zadní strany skrz celou tkáň prsu
• Fatgrafting – uvolnění vazivových pruhů vpichy přes kůži jehlou a doplnění objemu přenosem vlastního tuku. Zde je nutná opakovaná aplikace k dosažení požadovaného tvaru
• Tkáňový expander – 2 fázová operace s použitím expanderu a následně implantátu

V čem je operace tubulárních prsou riziková

Tato vrozená deformita představuje výzvu pro operační řešení, protože tkáně se chovají jinak, než v případě normálně vyvinutých prsou. Problémem jsou zejména tuhé vazivové pruhy okolo parenchymu tkáně, které brání jakékoliv modelaci a tvarování, zejména při použití implantátů. V případě pokusu o prostou augmentaci tohoto typu prsou implantáty existuje velké riziko (až 100%) vzniku double bouble deformity.

Před operací tubulárních prsou

Před plánovaným výkonem je důležité během osobní konzultace s plastickým chirurgem podrobně prodiskutovat veškeré aspekty operace. Lékař si vyslechne přání a očekávání pacientky, zhodnotí danou indikaci a navrhne konkrétní postup a metodu operace.

Celkový dobrý zdravotní stav pacientky je základním předpokladem úspěšné modelace prsou.

Jelikož operace tuberózních prsou probíhá výhradně v celkové anestezii, je potřeba, aby si pacientka zajistila předoperační vyšetření. To je zpravidla EKG, krevní obraz, biochemické vyšetření, vyšetření srážlivosti krve, případně RTG vyšetření plic, a také mammologické či ultrazvukové vyšetření prsu.

Pokud užíváte léky, jež mají za následek ředění krve, informujte operatéra a poraďte se s ním o úpravě užívání před operací.

Jedná se zejména o tyto léky:

• Anopyrin
• Acylpyrin

Dále nesteroidní protizánětlivé léky, jako je:

• Ibuprofen
• Brufen
• Warfarin
• Wobenzym

a léky ovlivňující cévní stěnu, jako je:

• Detralex  – lék pro žilní potíže a pro hemoroidální onemocnění

Lékař by měl také vědět o potravinových doplňcích a bylinných přípravcích, které pravidelně užíváte.

Kouření doporučujeme před operací omezit nebo nejlépe úplně vysadit. Kuřačky jsou totiž vystaveny výrazně vyššímu riziku závažných chirurgických komplikací a zároveň může mít kouření negativní vliv na průběh anestezie a následné zotavení.

Pacientka by měla pamatovat i na to, že po operaci nebude moci nějaký čas vykonávat náročnou fyzickou práci, zvedat těžké předměty a zatěžovat prsní sval. Pomoc v domácnosti by si měly zajistit zejména ženy s malými dětmi.

V den operace se pacientka dostaví na lačno (min 6 hodin), lékař provede fotodokumentaci a zakreslí linie potřebné pro správné uskutečnění zákroku.

Jak probíhá operace tubulárních prsou

Modelace tuberózních prsou probíhá v celkové anestezii a trvá zpravidla 2 až 3 hodiny. Obecně existuje několik různých technických postupů, jak je popsáno výše. Pro kterou techniku se operatér rozhodne, záleží na výchozím tvaru a velikosti prsou, žádaného pooperačního výsledku a preferenci operatéra.

O konkrétním způsobu operace zvoleném ve Vašem případě Vás poučí Váš operatér.

Po operaci tuberozních prsou

Po operaci zůstává pacientka 1 až 2 dny na klinice. Může pociťovat určitou bolest v operované oblasti, často se objeví podlitiny a prsa jsou bezprostředně po výkonu oteklá. Několik týdnů po výkonu bude prsům zřejmě chybět původní citlivost na dotek. To všechno jsou však stavy, které zpravidla pominou.

Před propuštěním do domácí péče jsou vyměněny obvazy a proti bolesti doporučeny tlumící léky. Drény se odstraňují před propuštěním. Stehy jsou většinou samovstřebatelné a není je tedy třeba odstraňovat.

Možné komplikace

Modelace prsou je operace jako každá jiná, a proto se mohou vyskytnout komplikace, které ošetřující lékař není schopen přes veškerá preventivní opatření předvídat. Jedná se např. o krvácení, infekci v operační ráně, neprokrvení tkání (ischemie) v operačním okolí, reakce na léky, dezinfekci nebo šicí a obvazový materiál.

Mezi specifické komplikace můžeme zařadit pooperační asymetrii tvaru a velikosti prsů. Dále pooperační zatvrdliny a uzly v prsní žláze, někdy bolestivé a dlouhodobě přetrvávající. Někdy je po operaci zhoršená citlivost prsních bradavek, části nebo celých prsních dvorců, případně části kůže v okolí jizvy. Zhoršení citlivosti je obvykle dočasné, ale může být i trvalé. Dalšími komplikacemi jsou dlouhodobé bolesti prsů a zhoršení anebo ztráta schopnosti kojit po operaci.

Většina komplikací se dá dobře řešit revizní operací s odstupem (alespoň 6 měsíců až 1 rok).

Pooperační režim a péče

Výsledek operace prsou je do velké míry dán tím, jak poctivě pacientka dodržuje pooperační režim a doporučení lékaře v době hojení a rekonvalescence.

Sprchování je možné 3. den po operaci případně po vyjmutí drénů. Bílé náplasti zůstanou na ráně 14 dní, sprchováním se neodlepí. Rány desinfikujte bezbarvým sprejem (např. Cutasept, Octenisept).

Po zákroku užívejte doporučené tablety ke zmírnění pooperačních bolestí, případně antibiotika nebo další léky doporučené lékařem.

Elastické kompresní prádlo doporučujeme nosit 6 týdnů 24hodin denně, zejména při chůzi a tělesných aktivitách.

Je nutné dodržovat přísný fyzický klid po dobu alespoň 14 dní, kdy by pacientka měla eliminovat jakékoliv namáhavější činnosti, které zatěžují prsní sval, jako je zvedání těžších břemen, uklízení nebo luxování. S omezenou fyzickou aktivitou je možné začít již po měsíci, sportovní pauza by měla trvat alespoň 2 měsíce.

Kancelářská práce a řízení automobilu je možné po cca 1 týdnu, pokud ustoupí nejintenzivnější bolesti.

Na pooperační kontroly se pacientka dostaví obvykle po týdnu od operace a pak po 6 týdnech, následné kontroly určí lékař.

Péče o jizvy a masáž jizev

Operace tuberozních prsou je spojena se vznikem jizev. Ty se většinou dobře hojí, ale je vhodné jim věnovat určitou péči:

Od cca 14. dne po operaci jizvy masírujeme a promazáváme. Masáž probíhá tak, že prstem tlačíme na jizvu přibližně 15 minut takovou silou, až lůžko prstu zbělá. Poté prstem posuneme o kousek vedle a opakujeme. Postupujeme takto po celé délce jizvy na obou prsech. Masáž opakujeme cca 5x denně. Pro snadnější masáž je možné použít mastný krém.

Pozor však, po jizvě se nepřejíždí, aby nedošlo k jejímu narušení.

Aby nedošlo k pigmentaci jizev, měly by jizvy zůstat chráněné před sluncem, a to minimálně 3 měsíce po operaci.

Výsledek operace tuberózních prsou

Prsa po operaci získají svou konečnou podobu přibližně po 6 měsících od operace po oplasknutí otoku a vyzrání jizevnatých procesů uvnitř prsu.