Deep plane necklift​

Co je deep plane neck lift

Technikou deep plane neck lift rozumíme operaci, při které se chirurg zaměřuje hlavně na hluboké struktury krku (deep plane = hluboká vrstva). Ty jsou totiž na vině nadměrného a esteticky nelichotivého zvětšení objemu tkání v oblasti pod bradou. Zmnožuje se tuková vrstva v podkoží, ale zejména přibývá tuku v hluboké vrstvě pod svalem zvaným platysma. Dále dochází k povolení tkání a v důsledku toho k sestupu slinných žláz podčelistních. Současně jak stárneme, dochází k atrofii kostěné opory brady a tím se stává, že se objem, který byl původně skryt kostěnou schránkou dolní čelist, nevejde do této schránky a je viditelný pod bradou. Každý jedinec je individuální, a pro finální řešení stavu se musí pak operatér rozhodnout až během operace dle nálezu.

Obr.: Podčelistní slinná žláza před resekcí

Proč deep plane necklift?

Je prokázáno, že odstranění podbradku například pouze samotnou liposukcí nebo jinými méně invazivními technikami nemusí být zcela úspěšné k dosažení požadované kontury čelisti zejména proto, že se neodstraní nejhlubší depozita tuku uložená pod svalovinou a neošetří se případné další problémové struktury.
Také samotné vypnutí struktur krku při jednodušším neckliftu často v dlouhodobém pohledu selhává.

„Je to podobné, jako když se snažíme stáhnout pivní bříško kalhotami s páskem. Podobně ani stažením krčních struktur nelze krk a podbradek zmenšit. Pásek na bříšku stejně jako vypnuté krční struktury nakonec povolí a vrátí se do původního stavu. Pokud však bříško zhubne, stáhneme ho páskem snadno. Stejné platí i u operace krku. Hubnutí bříška je ekvivalent operačního zákroku v hloubce krku – deep plane neckliftu.“

MUDr. Radek Lhotský

Jedná se o techniku určenou pro zkušené operatéry, kteří se velmi dobře orientují v této anatomické oblasti a dobře zvládají operační techniky estetické chirurgie obličeje. Velkou výhodou této pokročilé techniky je zejména trvanlivost výsledku, který není ovlivněn ani výraznějšími změnami hmotnosti v budoucnu. Proto v poslední době mnoho pacientů raději volí právě techniku deep plane.

Princip operace deep plane necklift

Podstatou operace je tedy odstranění jakýchkoliv přebytečných tkání v oblasti krku tak, aby se dosáhlo co nejlepší kontury přechodu mezi čelistí a krkem, a tím i mladistvého a svěžího vzhledu této oblasti. Jedná se zejména o odstranění nadměrné akumulace tuku mezi svaly v oblasti podbradku, zmenšení podčelistní žlázy, případně redukce zbytnělé svaloviny, která tvoří dno dutiny ústní, a další pokročilé operativní manévry. Současně se při této technice konzervativně odstraňují tuková depozita v podkoží (kde tuku nebývá mnoho) a nakonec se vypne svalovina povrchní vrstvy krku – platysma. Kůže se při samotném zákroku u mladších pacientů sama vytvaruje do nové kontury, případně u většího nadbytku je nutné i její odstranění řezem za boltcem (rozšířený necklift).

Operaci je možné provést samostatně, zejména u mladších pacientů, kteří nemají prozatím pokles v oblasti tváře, nebo se kombinuje s deep plane faceliftingem, tedy celkovým pozvednutím tváře.

Doplňkové manévry

Podčelistní žláza (glandula submandibularis)

Zajímavou a velmi efektní součástí při deep plane neckliftu je částečná resekce podčelistní žlázy. Tato žláza je jednou z mnoha žláz, které produkují sliny. Její velikost ovlivňuje plnost podbradku a chybění ostré kontury krku. Žlázu je možné u plnějších krků identifikovat pohmatem jako větší či menší kuličku velikosti asi 1,5 cm, která se zvýrazní tlakem jazyka proti patru, u hubenějších krků je ze strany viditelná.

Obr.: Podčelistní slinná žláza před resekcí

U cca třetiny pacientů, kteří přicházejí k operaci krku, je vhodné žlázu částečně zmenšit. Zmenšujeme povrchový lalok žlázy, většina žlázy pak zůstává v hloubce spodiny dutiny ústní a její funkce je zachována. Mendelson at al. na vzorku 112 pacientů neprokázali riziko nedostatečné produkce slin po odstranění povrchového laloku (1). Hlavní rizika jsou zejména akutní krvácení v časném pooperačním období a riziko vzniku slinné píštěle z prosakování slin do operační oblasti. Současně je vyšší riziko dočasného narušení inervace dolního rtu, vzhledem k blízkému průchodu jedné z větví tvářového nervu na zevní straně žlázy. Tato rizika jsou však malá. Resekci provádíme pomocí speciálního vybavení, které se používá v operaci jiných žláz na těle, například slinivky břišní, štítné žlázy apod., které vyžaduje relativně drahý spotřební materiál. Proto je cena tohoto doplňkového výkonu u pacientů, kteří ho vyžadují, přičtena k základnímu výkonu. Bez redukce žlázy nebude u některý pacientů výsledek nikdy tak efektní, jako s ní.

Obr.: Přístroj Ligasure Exact používaný při redukci podčelistní žlázy

„Abychom získali zpět pevnou, ostrou a definovanou jawline, je nutné uvolnit místa fixace tkání na tváři a posunout střední pokleslou mobilní část směrem nahoru a dozadu a další manévry. Tyto manévry se provádí v hluboké vrstvě tváře, v rámci metody deep plane face a necklift. Jedině pak je možné dosáhnout perfektní jawline tak, jak vidíme na ilustračním obrázku.“ MUDr. Radek Lhotský

Obr.: Perfektní jawline po deep plane faceliftu a neckliftu

Důležitou součástí péče po resekci slinné žlázy je dieta. Cílem je omezit stimulaci slinné žlázy, aby se předešlo produkci slin do oblasti krku s nutností následné drenáže. Dietu po redukci slinné žlázy naleznete zde.

Obr.: Srovnání situace před odstraněním slinné submandibulární žlázy a po její resekci

Obr.: Odstraněná slinná žláza při deep plane neckliftu

Proč není liposukce krku vhodnou méně invazivní alternativou hlubokého neckliftu?

Liposukce ve svém principu se zaměřuje na tukové vrstvy uložené pod kůží. Tato tuková vrstva na krku je u většiny osob velmi tenká, v průměru 0,5 cm. Pouze u velmi obezních pacientů může dosahovat větších objemů. Tuková vrstva v podkoží je dále zodpovědná za mladistvý vzhled kůže, hydrataci a vypnutí. Pokud u liposukce tuto velmi tenkou vrstvu odstraníme, dochází k projizvení kůže na svalovinu, vzniknou nerovnosti a kůže ztratí svůj hezký vypnutý vzhled. Proto liposukci indikuji jen minimálně a spíše ji užívám jako doplňkový manévr v rámci neckliftu, pokud jsou na některých místech vrstvy tuku nadměrné. Představa, že neostré kontury krku vyhladíme liposukcí je zcela mylná a zákrok může vést k nespokojenosti a frustraci kvůli nedosažení požadovaného výsledku.

Ušní lalůčky?

U starších osob je možné vidět, že se ušní lalůčky prodlužují a dochází k jejich atrofii. Je to proces přirozený, atrofie probíhá všude na těle. Někde více, jinde méně. V rámci zákroku v této oblasti (ať už samotný necklift nebo spíše v rámci deep plane faceliftu) se zcela nabízí provést i korekci lalůčků. Atrofii řešíme aplikací malého množství tuku, prodloužení pak resekcí lalůčku.

Je-li pacient/ka již po v minulosti provedené faceliftové operaci, setkáváme se s tzv. pixie ear deformitou:

Obr.: Pixie ear deformita ušních lalůčků 

Jde o deformitu, která vznikne nadměrným tahem kůže, když nebyla dostatečně zafixovaná podkožní tzv. SMAS vrstva, a chirurg soustředil veškerý liftingový tah jen za kůži. To je špatně. Lalůček tah nevydrží a protáhne se a jizva migruje a je viditelná, jako je na tomto obrázku. V rámci deep plane techniky se veškeré síly, které by na lalůček mohly působit, soustředí na hlubokou část, a kůže je k lalůčku jen volně přiložená, takže síly na lalůček nepůsobí a ten se nemůže roztáhnout a jizva migrovat. Zde je další velká výhoda v technice deep plane a v podstatě se to týká veškeré kůže, která je při liftingu uvolněná. Na žádnou část jizvy nepůsobí tah. Proto jsou tenké a nemigrují. Korekcí této deformity je tedy kompletní předělání liftingové operace na deep plane, uvolnění a zakotvení hlubokých struktur a položení kůže bez tahu a přišití. Neřeší to pouhá excize jizev a sešití, protože tah bude znovu působit a lalůček se znovu vytáhne. 

Revizní operace po předchozím liftingu

V minulosti se v našich krajinách používaly pouze a výhradně liftingové operace provádějící lift jen v rámci kůže nebo povrchových vrstev, ať už tzv. plikací SMAS, resekcí nebo jeho posunem, aniž by se uvolňovaly vazivové úpony v hluboké vrstvě. Tím docházelo k tomu, že efekty nebyly a nemohly být trvanlivé a dokonalé. Dokonce jsem se setkal i s názorem renomovaných odborníků v rámci oboru, kteří dosud tvrdí, že s krkem není nutné nic dělat. Mýlí se. Dobře konturovaný krk je zásadní pro celkové omlazení obličeje. Proto považuji techniku deep necklift za jednu z nejdůležitějších pro dosažení významného omlazení. V případě předchozích operací u revizního zákroku existuje v rámci této techniky částečná výhoda. V principu říkáme, že tam, kde předchozí operace s preparací končí, deep plane teprve začíná. Při revizi často přeskočíme původní operovaný terén a dostáváme se do terénu dosud nedotčeného. I to dokládá, že efekt je zcela jiný. Problémem u revizních zákroků však bývá nadměrné množství odstraněné kůže, vytáhnuté lalůčky a celkově projizvené tkáně (například po dříve provedené liposukci krku, apod.). Často nevíme, s čím se vlastně při revizi setkáme a jak operace půjde provést. Proto bývá revizní operace náročnější, delší a také bohužel i dražší. Někdy není oprava dříve provedeného liftingu zcela možná a je nutné s tím počítat.

Výplňové materiály, liftingové nitě a facelifting 

Situaci při naší operaci dále zhoršují opakovaně aplikované výplně. Výplňové materiály mohou být vstřebatelné ale i nevstřebatelné. Oba tyto materiály vyvolávají změny ve tkáních, setrvávají i déle než deklaruje výrobce a celkově zhoršují kvalitu tkáně, kde probíhá operace. V případě, že pravidelně docházíte na aplikaci výplní či liftingových nití, připravte se na problémy, zejména na déle přetrvávající otoky a horší hojení, které může, ale i nemusí ovlivnit výsledek. Pokud je to možné a uvažujete v budoucnu o liftingu, vyvarujte se použití těchto látek a materiálů, případně si je nechejte předem rozpustit.

Fatgrafting u neckliftu 

Mým oblíbeným doplňkem k neckliftu, ale i faceliftu, je fatgrafting – přenos vlastní tukové tkáně.

Tuk, jak již je uvedeno v jiných částech mého webu, je velmi zajímavým materiálem, který pochází z vlastních tukových depozit na těle. Odběr se provádí na začátku operace a po zpracování je aplikován do naplánovaných lokalit. Tuk má mnoho účinků, jedním z nich je doplnění chybějícího objemu, dalším je úprava různých nerovností, vrásek či stínů, ale například i změna barvy kůže v místech, kde prosvítá svalovina nebo hlouběji uložené struktury, které jsou viditelné přes kůži a způsobují stíny.

Zajímavou formou speciálním způsobem zpracovaného tuku je tzv. nanofatgraft. Jedná se o tuk zbavený tukových buněk, takže vlastně o tuk nejde. Tento materiál je významný tím, že jsou tukové buňky zničené a obsahuje jen tzv. kmenové buňky. Tyto buňky jsou v klidovém stavu, ale po zničení okolních tukových buněk dojde k jejich aktivaci s cílem toto poškození napravit. Jde o zjednodušený princip mechanismu, nicméně aktivací kmenových buněk je započat proces reparace a regenerace. Zvláštní je, že neprobíhá regenerace jen ve smyslu nápravy zničených buněk tukových, ale obnovení a opravu i jiných poškozených tkání. Pomocí nanofatgraftu je pak možné řešit atrofii a poškození tkání stárnutím, regenerovat pokožku, vylepšit hypertrofické nebo atrofické jizvy, zlepšit hyperpigmentace nebo hypopigmentace a mnoho dalších efektů. Při faceliftingu či neckliftingu ho používám k vylepšení pokožky, hydrataci a zlepšení kvality rtů, celkové vylepšení vrstvy SMAS, která odpovídá za kvalitu kůže k němu připojené, a plno dalších možností.

Byť není mechanismus účinku nanofatgraftingu přesně dosud znám, účinky jsou široce publikované a výsledky jednotlivých aplikací veřejně dostupné. (3) (5)

Další z možností použití nanofatgraftingu je jeho smíchání s vlastní plazmou k dalšímu vylepšení účinku. (4)

Před operací je nutná podrobná konzultace

Deep plane necklift je složitá operace, kterou provádíme zásadně v celkové anestezii, a tomu také odpovídá příprava na operaci.

Pokud uvažujete o omlazení krku prostřednictvím deep plane neckliftu, sejdeme se nejdříve na konzultaci, během níž mi sdělíte svá očekávání a cíl operace. Vyšetřením zjistím stupeň povolení tkání v oblasti krku, elasticitu kůže a případně množství nahromaděného tuku a zhodnotíme velikost podčelistní žlázy.

Konzultaci lze také uskutečnit online. Pak ale vyžaduji názorné fotografie. Jak pořídit fotografie pro online konzultaci si můžete přečíst zde.

Pokud se ukáže, že jste vhodnou kandidátkou / vhodným kandidátem na deep plane necklift a budete obeznámen/a s riziky s nimiž budete souhlasit, domluvíme se na termínu operace. Obdržíte ode mě veškeré předoperační instrukce a seznam vyšetření, která je třeba před operací absolvovat.

Mezi nejdůležitější opatření před operací patří:

• omezit nebo nejlépe úplně vynechat kouření alespoň 2 týdny před operací – kouření má negativní vliv na hojení ran
• vysadit nebo upravit užívání léků ředících krev (např. Acylpyrin, Alnagon, Anopyrin, Godasal, Aspirin, Mironal nebo Warfarin, ale i jakékoliv bylinné doplňky výživy, které někdy zhoršují srážlivost krve)
• předoperační vyšetření zahrnující EKG, laboratorní odběry (krevní obraz, základní biochemické vyšetření, krvácivost a srážlivost, laboratorní testy na pohlavně přenosné choroby – HIV, syphilis a choroby jater – žloutenka)

Veškeré Pokyny před operací a seznam vyšetření naleznete zde.

Průběh vlastní operace

Zákrok tedy provádíme v celkové anestezii. V lokální anestezii není možné některé manévry uskutečnit pro intoleranci bolesti, které mohou způsobit. Prostřednictvím řezu v délce 4 až 5 cm, který je skrytý pod bradou, preparujeme jednotlivé vrstvy tkání – tuk, svaly a platyzma, slinná žláza, … Po provedení všech operativních manévrů ránu na bradě pečlivě uzavřeme několika nevstřebatelnými stehy. Součástí operace je velmi často i řez vedený kolem ušního lalůčku a za boltcem, aby bylo možné sval platysma napnout do stran a současně přitom odstranit případný nadbytek kůže. Nejnovější technikou pro zlepšení kvality kůže krku v rámci deep neckliftu je ponechání spojení části kůže a svalu platysma na krku bez vzájemného oddělení – prezervační technika (preservation necklift). Tím se nenaruší prokrvení kůže, a její kvalita a vypnutím pod ní ležícího svalu se kůže současně vyhladí, vypne a vzhledově výrazně vylepší. Toto umožní jedině technika deep plane, protože liftingový manévr probíhá až pod tímto svalem, nikoliv pod kůží jako u všech ostatních používaných faceliftových technik – v tom je jedinečná a dosahuje výrazně lepší výsledky.

Možné komplikace při deep plane neckliftu

Hlavní riziko této operace spočívá v krvácení v časném pooperačním období a v případě zákroku zahrnujícího ošetření podčelistní žlázy pak hromadění tekutiny v oblasti krku při produkci slin. Riziko poškození nervů, které se v okolí vyskytují je velmi malé, protože jsou lokalizovány spíše mimo bezprostřední operační pole. Nicméně v případě hluboké preparace krku se občas vyskytují poruchy hybnosti dolního rtu, kdy tzv. depresor rtu nefunguje zcela správně a může vzniknout deformita. Toto je důsledek manipulace v hluboké vrstvě, kde jsou krční části tvářového svalu a dále tzv. marginální větev tvářového svalu, které inervují sval platysma a svaly k dolnímu rtu. Tato porucha může mít mnoho příčin a lokalizace místa poškození není vždy přesně zjistitelná, nicméně téměř ve 100% případů jsou poruchy reverzibilní a inervace se během následujících 2-3 měsíců po operaci plně zotaví díky komplexnosti a vzájemně duplicitní inervaci a možnosti regenerace dočasně nefunkčních nervů. V případě, že se vyskytne, doporučujeme podávání vitamínu B, E, D.

Hojení a rekonvalescence po operaci deep plane necklift

Bezprostředně po operaci bude postupně nabíhat rozvoj otoku a mohou se vyskytovat větší či menší modřiny. Z ran mohou být vyvedeny drény, jejichž úlohou je zamezit hromadění tekutin a zjednodušit tak hojení ran. Otok je nejvýraznější cca po týdnu od operace a pak postupně opadá. Maximální otok a tím i zatvrdnutí bývá pod bradou. Toto souvisí s narušením lymfatické drenáže oblasti a vymizí do 3 měsíců od operace.

Sprchu si můžete dopřát již 24 hodin po operaci.

Po dobu minimálně 7 dní doporučuji klidový režim s omezením ohýbání a zvedání hlavy. Doporučuji spíše měkkou stravu, vyhnout se nadměrnému otvírání úst – toto jsou instrukce, které mají zabránit povolení fixace hluboké vrstvy. Můžete pociťovat výrazný tah v místě zpevněného krku či obtížnější polykání. Po týdnu je již možné použít lehký make-up. Je nutné omezit sportovní aktivity, a to dle dispozic po dobu až 6 týdnů. Ohlávku po faceliftu minimalizujeme na prvních pár dnů. Spíše je obtěžující, než že by pomáhala s otokem. Otok musí opadnout vlastní cirkulací lymfatickými cestami, které ohlávka spíše ještě více utlačuje. Vhodné jsou lymfatické masáže prováděné fyzioterapeutem. Vzhledem k tomu, že jsou liftingové operace ischemizující zákroky, může pro lepší hojení po každé takové operaci pomoci hyperbarická oxygenoterapie, jak prokázal ve své studii Dr Jacono z New Yorku (2). Tato léčba může být  dostupná v komerčních provozech v okolí vašeho bydliště.

Deep plane necklift cena

Cenu operace ovlivňuje zejména její náročnost a délka operace. Cenu deep plane neckliftu vám sdělí lékař při konzultaci.

Obvyklé volitelné zákroky do kombinace k doplnění efektu deep plane neckliftu: 

• deep plane facelift
• fatgrafting
• nanofatgrafting
• korekce ušního lalůčku
• redukce podčelistní žlázy

Reference:

1) Mendelson BC, Tutino R. Submandibular Gland Reduction in Aesthetic Surgery of the Neck: Review of 112 Consecutive Cases. Plast Reconstr Surg. 2015 Sep;136(3):463-471. doi: 10.1097/PRS.0000000000001526. PMID: 25989302; PMCID: PMC4548544.

2) Stong BC, Jacono AA. Effect of perioperative hyperbaric oxygen on bruising in face-lifts. Arch Facial Plast Surg. 2010 Sep-Oct;12(5):356-8. doi: 10.1001/archfacial.2010.66. PMID: 20855782.

3) Tonnard P, Verpaele A, Peeters G, Hamdi M, Cornelissen M, Declercq H. Nanofat grafting: basic research and clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2013 Oct;132(4):1017-1026. doi: 10.1097/PRS.0b013e31829fe1b0. PMID: 23783059.

4) Talei B, Ziai H. PHAT Lips and PHAT Face: Platelet Hybridized Adipose Therapy for Superficial Musculoaponeurotic System and Dermal Rejuvenation. Facial Plast Surg. 2023 Nov 20. doi: 10.1055/a-2188-8608. Epub ahead of print. PMID: 37816491.

5) Tonnard P, Verpaele A, Carvas M. Fat Grafting for Facial Rejuvenation with Nanofat Grafts. Clin Plast Surg. 2020 Jan;47(1):53-62. doi: 10.1016/j.cps.2019.08.006. Epub 2019 Oct 28. PMID: 31739897.